Modulo Iscrizione Coppa Italia Dinghy 12p 2018

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Modulo Preiscrizione online

Nome Imbarcazione

Tipo

N. Velico*

Cert. di Stazza n°*

Colore scafo

Timoniere (cognome e nome)

Tessera FIV

Circolo di appartenenza

Nr. polizza Assicurazione RC

Indirizzo (Via, Piazza)

Città

Provincia

Luogo di nascita

Data di nascita*

Indirizzo email*

Recapito telefonico (cellulare)*

Responsabilità*

Chi richiede l’iscrizione alla regata accetta e sottoscrive che l’Ente Organizzatore, la FIV, l’Associazione di Classe AICD e i loro rappresentanti e volontari ricusano ogni responsabilità per ogni danno personale o incidente o perdita di vita o proprietà, causato o provocato durante le regate. Gli elementi espressi nel bando di regata, o nelle istruzioni di regata non possono certo ridurre l’assoluta responsabilità che il solo concorrente  può gestire durante la conduzione della propria barca. Il concorrente accetta inoltre di sottostare alle regole di WS e dell’AICD così come risultino modificate da bando, istruzioni di regata e comunicati ufficiali. L’assicurazione sugli incidenti e sulla salute è di totale responsabilità del concorrente.

Accetto

Autorizzazione

La presente domanda include l’autorizzazione alla pubblicazione dei risultati di regata e delle fotografie dell’evento.  Consenso alla pubblicazione dei risultati di regata  sui siti internet  www.dinghy.it e  www.cdverix.it  indicanti i propri dati personali identificativi di  concorrente (Nome, categoria di età, Sesso, Club di appartenenza, Numero velico, Punteggio).

Accetto

Al fine di consentire l'accesso all'area di carico scarico imbarcazioni è necessario comunicare il tipo di veicolo ed il numero di targa

Tipo autovettura

TARGA autovettura

Tassa d'iscrizione

Confermo di aver effettuato il versamento di € 45,00 a mezzo bonifico bancario IBAN IT 54 D 03111 49770 000000080144

Accetto